Я, ................................................................................................................................................., (фамилия, □паспорт серии ......................, номер .............................., выдан .......................................................... ...................................................................................................................................................... проживающий (ая) по адресу: ................................................................................. .........................................., даю согласие ООО "Дентал Линк", на обработку данных о здоровье, биометрических данных, (данных моего ребенка ......................................................................................................................) Обработка данных о моем здоровье, биометрических данных может осуществляться только в медико- профилактических целях: в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико- социальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской̆ деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Клиникой мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать данные о моем здоровье и биометрические данные другим должностным лицам Клиники в интересах моего обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной̆ медицинской̆ помощи и ее оплаты.

Я предоставляю Клинике право осуществлять все действия (операции) с данными о моем здоровье, биометрическими данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение данных. Клиника вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по договорам ДМС.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (амбулаторной̆ карты стоматологического больного) и составляет пять лет с момента последней̆ явки пациента, если лечение было завершено.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой̆ право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который̆ может быть направлен мной̆ в адрес Клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники. Я понимаю, что согласно п.2 ст. 9 ФЗ No 152 «О персональных данных» клиника имеет право продолжить обработку данных о моем здоровье в указанных целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия.

Я даю свое СОГЛАСИЕ/НЕ СОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на получение информации (устно, посредством телефонных сообщений) на свой электронный адрес, телефонный номер от Клиники об очередном профосмотре, напоминание о назначенном времени приема, о спецпредложениях в клинике.
□ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (email)
□ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ (телефон)
Я даю свое СОГЛАСИЕ/НЕ СОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на осуществление фотосъемки или видеосъемки в целях ведения фотопротокола для оказания медицинских услуг, меня или моего ребенка, или ребенка, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть).

Я даю СОГЛАСИЕ/НЕ СОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на обработку и использование фото, и видеоматериалов исключительно в следующих целях: публикации в социальных сетях (вконтакте, одноклассники, телеграм, "Inst"**, сайт клиники "Мелиус", а также на других информационных площадках, социальных сетях, видеохостинге); ведение фотопротокола, исключительно в диагностических целях. Я понимаю, что в случаях, предусмотренных п.4 ст. 13 ФЗ No 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения о моем здоровье (здоровье моего ребенка), составляющие врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия иным медицинским учреждениям, органам следствия и суда, органам санитарно- эпидемиологической защиты, военкоматам, органам опеки и попечительства, иным органам государственной власти.

Подпись субъекта персональных данных ............................................................
Дата составления согласия ..................................................

* Биометрические данные – это физиологические, биологические характеристики человека, позволяющие идентифицировать его личность (фотографии, отпечатки пальцев, снимки, слепки и пр.).
** "Inst", продукт компании "Meta", которая признана экстремистской организацией в России.